Veja-se um texto já com alguns anos. A Constituição, de 1948, da OMS produziu uma definição de saúde que orientou e inspirou muitos desenvolvimentos. É ocioso repetir uma definição tão universalmente conhecida, seja em português (a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de doença ou enfermidade”), […]
Veja-se um texto já com alguns anos. A Constituição, de 1948, da OMS produziu uma definição de saúde que orientou e inspirou muitos desenvolvimentos. É ocioso repetir uma definição tão universalmente conhecida, seja em português (a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de doença ou enfermidade”), seja em inglês (“Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing, and not merely the absence of disease or infirmity”).
Esta é indubitavelmente uma definição grandiosa. Seria injusto criticar apressadamente uma conceptualização que alterou o modo de olhar a realidade. Mas sempre se poderá dizer que se está na presença de uma definição de saúde que parece apropriada a utopias filosóficas ou a romances de ficção científica porque não parece ter a apoiá-la qualquer base científica. Contrafactualmente, poder-se-ia imaginar que alguém do tempo da Inquisição definisse a saúde como tudo o que se poderia fazer para garantir a salvação da alma. Outras épocas produziram definições diferentes. Na definição de 1948 encontra-se todo um programa político para nortear a relação entre os profissionais de saúde e os países do mundo. A ideia que os pais e as mães dão às crianças de que o senhor doutor trata dos dói-dóis dos meninos e meninas acabou para sempre. A própria definição afasta o conceito antigo de saúde como “ausência de doença ou enfermidade”. Não se explica por que razão este conceito deixou de ser verdadeiro, suficiente ou até atractivo, mas avança-se para um outro que tem um escopo mais vasto do que tudo o que no passado foi considerado como um objecto razoável dos cuidados de saúde e até da própria medicina como ciência e arte clínica. Esta definição, que foi imposta de fora para dentro, dá aos profissionais de saúde a prerrogativa de se imiscuírem em qualquer assunto humano que quiserem. Não há vida humana sem sociedade e sem vida mental. Esta definição imperialista de saúde chama à sua órbita, com o auxílio do estranho conceito de bem-estar, tudo o que as pessoas fazem na vida. Deste ponto de vista, só para dar alguns exemplos, as leituras de uma pessoa poderão vir a ser medicalizadas. Afinal, com base na definição da OMS, qualquer clínico tem legitimidade para se pronunciar sobre assuntos que não têm sido da esfera da intervenção clínica. Se a prática clínica fosse totalmente caracterizada pela definição, sem que as tradições locais dos cuidados de saúde e o mero bom senso dos profissionais influenciassem a situação clínica, poder-se-ia ouvir enunciados como “você anda a ler as coisas erradas, que lhe fazem mal à saúde”. O mesmo para a actividade desportiva, a vida íntima, as leis laborais, a actividade política… Qualquer actividade humana é englobada, de facto, pelo estado de bem-estar físico, mental e social. Com o apoio do conceito de bem-estar — um conceito que dá para tudo — a OMS estabeleceu em 1948 um plano de intervenção generalizada da medicina em todas as áreas da vida social.
Os outros princípios da Constituição da OMS apontam também para a legitimidade dessa intervenção. É proposto um objectivo para os cuidados de saúde que é sempre aperfeiçoável. É irrelevante o que se alcançar efectivamente. Diz esse texto programático que um dos direitos fundamentais de todos os seres humanos é o “gozo do grau máximo de saúde que se conseguir alcançar” (“The enjoyment of the highest attainable standard of health”). Nunca se poderá fazer o suficiente para realizar um objectivo que recua permanentemente, porque é de facto um ideal e, como todos os ideais, nunca se alcança. Mesmo que se realize o objectivo de gozar de um nível elevado de saúde, isso não será suficiente, porque não se conseguirá provar que esse é o grau máximo, nem que é o máximo que se consegue alcançar (no caso de não serem coincidentes). Os outros princípios preambulares também virão a ter uma influência muito ampla. Dá-se ênfase, por exemplo, à acção dos governos dos Estados e à literacia da saúde. Talvez se possa afirmar que as declarações de princípio que estão nos preâmbulos de diplomas importantes têm sempre uma retórica grandiloquente. Não se trata, contudo, de mera retórica; está em causa o conteúdo desses princípios que, em conjunto, configuram um programa de medicalização total da vida humana. O que em 1948 se lançou ainda não desapareceu e, diferentemente, tem alargado o seu escopo. É a velocidade alucinante a que este alargamento está a acontecer que justifica todas as dúvidas que acima se lançam sobre a sua base científica. Sem esta base, a saúde é um projecto político, e é esse projecto que está a dominar a vida humana. Os beneficiados do programa de acção da OMS podem ser também as suas vítimas. Afinal, como se poderia avaliar a bondade de um projecto de intervenção social que é sobretudo político?
É provável que a maior parte do que determina a saúde como actividade política aconteça muito abaixo da percepção dos actores individuais (i.e. pacientes, médicos, escolas de medicina, enfermeiros, escolas de enfermagem, administradores de instituições de saúde, analistas, jornalistas de investigação, etc.). Vagas sucessivas de grandes conceitos assolaram o mundo da saúde no século XX: higiene social, profilaxia, vacinação, eugenia, controlo populacional, medicina social e muitos outros. Quando surge uma nova vaga numa determinada sociedade, é praticamente impossível averiguar de onde ela surgiu e quem orienta os casos, as notícias, os diplomas de referência e a opinião pública. A obsessão recente pelo suicídio assistido e por outras formas de eutanásia é apenas mais uma vaga a respeito da qual pouco se sabe. Não se compreende por que razão surgiu o debate, não se compreende o que origina trocas incendiárias de opiniões em torno de um assunto muito velho, não é fácil identificar o que move os promotores do debate que vai assolando país a país. As vagas da degenerescência de Morel e da eugenia de Galton já passaram, mas só posteriormente foi possível ter uma ideia das suas vítimas porque, no auge da sua influência, muitos dos seus praticantes acreditavam que estariam a proceder de modo correcto. Infelizmente, não é fácil garantir que já tenham passado de todo e que não se tenham reconfigurado em programas com formas de aplicação diferentes mas com resultados líquidos muito próximos. A eugenia, por exemplo, está disfarçada em muitos casos de interrupção da gravidez e até em medidas anteriores à própria gravidez. A actual vaga da medicalização total da sociedade também tem as boas consciências dos seus agentes, e levará tempo a conseguir ver-se o que está a correr muito mal.
Para se ter uma noção da dimensão essencialmente política que orienta os cuidados de saúde contemporâneos, é importante tomar a parte pelo todo, sabendo que essa parte não é dissonante com o todo complexo da saúde contemporânea. O filão das sucessivas declarações das conferências internacionais de cuidados de saúde primários e dos grandes congressos mundiais de promoção da saúde é exemplar a este respeito. Estes diplomas de referência influenciaram directamente milhares de pessoas e, indirectamente, milhões.
Veja-se, por exemplo, a Declaração de Alma Ata, de 1978, cujo primeiro ponto é precisamente a reafirmação da famosa definição de saúde da OMS, de 30 anos antes. Se oferecesse apenas a definição já conhecida, esta Declaração não teria muito interesse. Este documento lança uma ideia nova com alcance ilimitado: a noção de que a realização do nível mais elevado de saúde é um trabalho cooperativo que envolve não apenas o sector da saúde mas todos os outros sectores de actividade social. Lendo de um modo minimalista o que o documento propõe, parece que não está em causa nada mais do que uma resposta inteligente à estrutura do mundo. Factores como o trabalho, a poluição e a higiene têm aparentemente repercussões na saúde dos indivíduos. As ciências que lidam com esses assuntos não são de natureza médica. Esta cooperação com áreas não médicas é uma ideia indubitavelmente importante porque, por um lado, denuncia uma limitação preocupante do saber médico, e, por outro lado, revela uma resposta inteligente aos constrangimentos colocados pela estrutura das situações. Dito isto, sublinhe-se que a Declaração encerra uma agenda preocupante: a realização do objectivo de se arregimentar todas as áreas de actividade social para a promoção da saúde. Não há excepções e não há outros amores.
Estando no século XXI, é talvez difícil ser-se justo na leitura deste documento de 1978. A memória das grandes catástrofes humanitárias dos anos sessenta e setenta desvaneceu-se. Apesar desta justiça que tem de ser feita, causa ainda alguma surpresa ver neste documento referências à Nova Ordem Económica Internacional, ao desenvolvimento económico e social, à qualidade de vida, à paz mundial; tudo isto com a justificação de que é “de importância básica para a realização máxima da saúde para todos” (“of basic importance to the fullest attainment of health for all”). A saúde é, sem dúvida, um assunto importante para a vida pessoal e comunitária, mas também há que dizer que é um assunto instrumental ou localizado nessa vida; contudo, a Declaração de Alma Ata mostra que ela se tornou num dos objectivos mais altos da própria vida. O instrumento passou a ser o sentido da vida que a ele recorre. Todo o documento é um hino à mobilização geral de governos, organizações internacionais e da comunidade mundial. E é esta precisamente a palavra-chave: mobilização. A ideia que a palavra veicula nunca mais foi esquecida. Por muito que a ciência fundamental tenha dado passos largos na compreensão dos processos biológicos fundamentais, a vida contemporânea está refém do ideário da saúde como mobilização geral de uma sociedade. Este ideário impede, aliás, a justa avaliação da relevância desses passos porque, mesmo que não tenham acontecido de modo decisivo, as pessoas percepcionam erroneamente a azáfama que a mobilização cria como um efeito positivo da compreensão científica da causa dos problemas de saúde. Mesmo que nada de relevante esteja a acontecer, a azáfama inconsequente alimenta a ilusão de que há todos os dias um grande progresso no combate aos problemas de saúde. Os dias mundiais e as décadas disto e daquilo são celebrados com pompa, mas os problemas continuam por resolver. A natureza fantástica destes programas impede que se veja que nada de relevante acontece de facto. A mobilização, entretanto, avança rapidamente com outros programas.
A estrutura de pensamento que está em causa é agónica: a mobilização parece ter sentido porque teatraliza um combate salvífico contra adversários que podem ser identificados a qualquer momento. Se não há adversários num determinado período, eles terão de ser inventados, porque, sem eles, o procedimento não tem sentido. A matriz desta estrutura não é racional; é mítica. Dentro da estrutura haverá, certamente, procedimentos racionais, mas o modo de obtenção de sentido não é racional. Para se compreender o que está em causa ter-se-á de imaginar um cenário em que se tem o melhor conhecimento científico possível para solucionar problemas de saúde, mas em que os detentores desse conhecimento não se interessam pelo estado das pessoas que sucumbem ao seu lado. A estrutura da empatia não é obviamente racional, nem a imitação que os seres humanos fazem uns dos outros, nem o amor, nem a crença religiosa. O heroísmo agónico que caracteriza a mobilização geral na saúde contemporânea também não é racional; é um traço mítico do psiquismo humano que deriva da necessidade de outorgar “sentido” à sua acção.
Há muitos exemplos quotidianos da mobilização a que as sociedades ocidentais estão sujeitas nos dias de hoje. É difícil ligar a televisão ou comprar um jornal em que não surja uma notícia sobre saúde. Qualquer modesto colóquio médico tem um estudo a divulgar informação aparentemente relevante para as populações. Há sempre muitos milhares de pessoas que estão alegadamente em risco de qualquer coisa. O importante é que se crie uma pressão: tem de se falar de saúde, independentemente da bondade do que está em causa. O que é decisivo em todos estes eventos, sem consequências para a qualidade real da saúde dos indivíduos, é a mobilização geral.
A nobre actividade de governação dos países foi responsabilizada em Alma Ata pela saúde dos povos, na sequência dos princípios de 1948. Conceitos cheios de idealismo, expressos em palavras de significado impreciso, como ‘nível de saúde’, foram avançados como objectivos a perseguir urgentemente pela governação. Este tipo de conceitos dá para o que se quiser, não tem base natural e resume-se a uma mera construção retórica para criar efeitos de insatisfação e de falsa urgência.
A noção de saúde como projecto político começou a compor-se em Alma Ata. Com o mero estatuto de pequena peça localizada no grande todo da vida humana, a saúde arroga-se o direito de se pronunciar sobre os altos assuntos da governação dos povos. Do sistema de cuidados de saúde primários passou-se para um processo contínuo de cuidados de saúde que vai da promoção, através de um arsenal vasto de medidas de educação para a saúde e de saúde preventiva, até à medicina curativa e de reabilitação. O que durante séculos foi a essência da acção clínica – a resposta a um dano localizado – alargou-se à vida que ainda não sofreu dano algum e à vida posterior ao dano. Pensando filosoficamente no assunto, um dano acontece localizado no tempo, porque não há danos fora do tempo que uma pessoa tem para viver. O alargamento preventivo significa que tudo é relevante ainda antes do tempo em que acontecerá o dano, isto é, todo o passado da pessoa. A reabilitação posterior ao dano engloba todo o futuro. Como os seres humanos não conseguem viver fora destas três divisões do tempo, segue-se que a Declaração de Alma Ata assinala o momento histórico em que a totalidade da vida humana foi apropriada pela medicina. As vidas reais, certamente, mas também as vidas possíveis. O dano pode não acontecer; mas a medicina preventiva aplicar-se-á independentemente de o dano vir a acontecer ou não. Mesmo que não haja dano, a medicina já está a tutelar as vidas humanas. Alguns sucessos localizados na profilaxia foram rapidamente generalizados a tudo o resto.
Repare-se que não se trata de criticar o espírito da Declaração de Alma Ata, ou a medicina preventiva. Trata-se de compreender. A vida contemporânea na primeira metade do século XXI acontece dentro deste processo, e é difícil ter neutralidade para pensá-lo com justiça e, sobretudo, pensar o que implica a longo prazo. O que é que está fundamentalmente em causa? Alguns aspectos deste processo são evidentes: do lado das colectividades, a medicalização total das sociedades, e, através dela, a ocidentalização completa do mundo; do lado dos indivíduos, a apropriação progressiva que um assunto localizado está a fazer de todos os tempos, e até de todas as possibilidades, da vida humana.
Como cada pessoa está presa a uma pequena parte do tempo a que, com orgulho infantil, chama a sua vida, não tem uma perspectiva da longa duração deste processo. O mesmo acontece a cada época. A medicina, quando é vista do ponto de vista dos séculos, e não do ponto de vista do indivíduo que dela precisa ou do ponto de vista de uma determinada época, parece um cancro da cultura ocidental. Na sua história foi englobando praticamente tudo que lhe interessava. Todas as formas de medicina popular foram combatidas, acabando-se com a influência dos saludadores, das mulheres de virtude, dos sangradores e dos barbeiros, antepassados dos cirurgiões. Mesmo os alienistas precisaram de tempo para se integrarem na medicina através da novel psiquiatria. Estas lições do passado podem guiar o olhar na compreensão do que se passa no presente. Existem hoje ciências em duplicado, como a que aparta a psicologia não médica da psicologia médica e da psiquiatria: estes pequenos atritos têm desfecho previsível. À psicologia está reservado um futuro semelhante ao das antigas mulheres de virtude: a irrelevância. A medicina social mostra que este processo não se deteve no século XX; pelo contrário, a medicina está a exigir que áreas sociais completamente diferentes coloquem nas suas agendas objectivos médicos.
A vicariação do cuidado médico permite que se ultrapassem as fronteiras tradicionais da acção clínica: a fundamentação científica da intervenção e a deontologia tradicional. As áreas não médicas são chamadas à mobilização total através da doutrinação; a eventual bondade dos seus conhecimentos científicos é marginal neste processo. Do lado da deontologia, há uma alteração de paradigma. A mobilização geral da sociedade em prol da saúde faz com que muitos protagonistas desta mobilização não tenham nenhuma obrigação deontológica: a sua intervenção é de natureza meramente instrumental ou, nos casos mais complexos, de natureza política. Os parceiros económicos e sociais não estão dependentes de códigos deontológicos inibidores.
A agenda da medicalização da sociedade não seria possível sem a politização da medicina. A Declaração de Alma Ata é exemplar a este respeito, referindo sem ambiguidade o papel da “vontade política para mobilizar os recursos dos países para a saúde”. Como se esperaria, o documento tem recomendações sobre gastos militares e alarga-se ao mundo das Relações Internacionais. Uma medicina que se pronuncia sobre orçamentos de Estado, sobre assuntos de Defesa e sobre a diplomacia dos países não está limitada nem pelo método científico nem pela deontologia. É outra coisa: é um projecto político.
A relação milenar entre ética e medicina chegou ao fim. Porquê? A resposta é simples: porque a saúde é hoje um projecto político e civilizacional que não se confunde com a ética. Durante séculos, a ética foi entendida como uma procura de modos de viver que permitissem a felicidade das pessoas; a medicina contemporânea é, contudo, o seu próprio fim, e todas as actividades humanas são perspectivadas como tendo um objectivo que lhes é dado pela medicina. Trata-se de poder social; não é certo que seja procura da felicidade individual ou felicidade das comunidades.
A sequência destas ideias é a expectável. Não sendo exaustivo, porque não se trata de história mas de reflexão sobre o alcance ético da medicina social, encontram-se muitas destas ideias na Carta de Otava (Ottawa Charter for Health Promotion), de 21 de Novembro de 1986. Este documento desenvolve a ideia da promoção da saúde como uma abordagem multi-estratégica e compreensiva. Trata-se de ultrapassar os próprios cuidados de saúde definidos ao modo tradicional, isto é, como resposta a um dano. A promoção da saúde é apresentada como uma missão global: são identificados os obstáculos à adopção de políticas públicas saudáveis em sectores não ligados à saúde, e, em consequência, advoga-se a remoção desses obstáculos. O mantra que Otava repete é o de tornar a escolha mais saudável a escolha mais fácil para os decisores políticos (“to make the healthier choice the easier choice for policy makers”). A ideologia que atravessa o documento é claramente utópica: criar uma sociedade saudável. Como é evidente a qualquer pessoa racional, a palavra “saudável” não tem referente. O seu significado pode ser determinado à medida dos desejos. Se, por exemplo, o envelhecimento for considerado algo não desejável, é certo que não poderá ser “saudável”. Esta palavra dá para tudo, e, sobretudo, dará para bons negócios e para legitimar a mais banal das lutas pelo poder social.
A Carta de Otava está cheia de contradições flagrantes. Por um lado, trata-se de dar poder às comunidades – a palavra de ordem que terá um futuro garantido é a de “empowerment” – de modo a controlarem as suas iniciativas e os seus destinos. Por outro lado, o fim de tudo isso limita-se ao único objectivo aceitável da vida humana: o objectivo exclusivo da saúde, só saúde e nada mais do que saúde. É algo que lembra a lenda associada ao velho empresário norte-americano Henry Ford que, ao falar aos seus clientes de um dos seus modelos automóveis, dizia-lhes que escolhessem a cor que quisessem do automóvel, desde que fosse preto. Otava também diz ao mundo: escolham a vida que entenderem, desde que seja uma vida com o objectivo da saúde. Uma área relativamente autónoma da sociedade, como a educação, aparece na Carta de Otava com a missão subserviente de facultar apoio à área sectorial da educação para a saúde. Trata-se, alegadamente, de desenvolver competências para a vida, de modo que as pessoas se preparem para todas as fases da vida e para lidarem com doenças crónicas e danos que possam suceder. Mais uma vez, discerne-se um padrão recorrente: a saúde invade a totalidade da vida do indivíduo. Onde ontem estava a ética, com a preocupação de se encontrar a melhor forma possível de se viver, hoje tem-se a saúde, porque se entende que as únicas formas possíveis de se viver de modo aceitável são as que se preocupam com a saúde. O que em 1948 era um mero princípio orientador, em Otava já se tornou um programa de acção educativa. A fronteira entre ciência, clínica e doutrinação ideológica desvaneceu-se.
O activismo recebe aqui um novo fôlego, legitimado expressamente através de um mandato alargado: “O papel do sector de saúde é o de se mover cada vez mais na direcção da promoção da saúde, para além da sua responsabilidade de fornecer serviços clínicos e curativos”. Afirma-se o papel da sensibilidade e do respeito para com as necessidades culturais dos povos, as suas idiossincrasias, mas vê-se que isso é uma medida provisória. A agenda holística da medicina social, obcecada com a procura de um nível óptimo da saúde e não apenas com a ausência de doença, continua a determinar tudo. Qualquer objectivo que não seja o alcance de tudo não serve. Os serviços de saúde dever-se-ão focalizar nas “necessidades totais do indivíduo como pessoa completa”. Nada fica de fora, e a Carta de Otava coloca a saúde em tudo o que as pessoas fazem: vida quotidiana, vida educativa, vida laboral, vida lúdica e – pasme-se! – até a vida amorosa. Os discursos simplificadores da vida, que apelam a uma mobilização total, não cessam de alargar o seu âmbito. O mantra que Otava propõe tornou-se famoso: “Cuidar, holismo e ecologia” (“Caring, holism and ecology”). Alguns pontos da agenda não são obviamente assuntos médicos, mas perspectivas filosóficas e civilizacionais, como a defesa da igualdade de género. É simpática e justíssima, certamente, mas não se percebe o que tem que ver com a medicina. A lista que a Carta de Otava propõe de condições fundamentais para a saúde é de uma ambição desmedida. A lista é esta: paz, habitação, educação, alimentação, rendimento, ecossistema estável, recursos sustentáveis, equidade e justiça social. Se não fosse blasfémia, dir-se-ia que só mesmo Deus escapa por enquanto a esta ambição sem limites. Fica-se imediatamente com a suspeita de que essa ausência é temporária.
Encontra-se tudo isto em nova formulação nas Recomendações de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis [Adelaide Recomendations on Healthy Public Policy], do início de Abril de 1988. Como se esperaria, o “espírito de Alma Ata e de Otava” é relembrado e reforçado. O projecto de domínio do mundo através da saúde continua imparável. Identificam-se cinco áreas principais, para completar o já estabelecido no Cazaquistão e no Canadá: construção de políticas públicas saudáveis, criação de ambientes de apoio, desenvolvimento de competências pessoais, reforço da acção comunitária e reorientação total dos serviços de saúde.
Na Suécia, em Sundsvall, em Junho de 1991, esta agenda alarga-se mais um pouco, desenvolvendo-se o conceito de “ambiente de apoio” (“supportive environment”) através de quatro estratégias de acção: acção comunitária, sobretudo através de grupos de mulheres; usar a educação e o “empowerment” para que os indivíduos e as comunidades assumam o controlo da sua saúde e do seu ambiente; desenvolver a cooperação entre saúde e assuntos ambientais; mediação entre interesses sociais em conflito. O Sundsvall Statement on Supportive Environments for Health coloca a saúde no centro dos debates sociais, políticos e económicos. Não se olvidando do projecto tácito de reformulação civilizacional e de ocidentalização do mundo, pronuncia-se sobre a igualdade de género. Uma característica peculiar das sociedades ocidentais, com origem remota no matriarcado minóico e na utopia política de Platão, é exportada da Suécia para todo o mundo.
Na Declaração de Santa Fé de Bogotá, de Novembro de 1992, encontra-se mais do já se tinha alcançado nos congressos anteriores. Neste documento, a ênfase é posta na relação entre saúde e vários tipos de desenvolvimento, sobretudo o económico, com o objectivo de se alcançar o bem-estar máximo para todos. Já não se trata apenas de pedir a colaboração dos políticos; em Bogotá vai-se ao ponto de criticar as lideranças políticas que são consideradas a origem dos próprios problemas (“starting points of these problems”). Todo o texto da Declaração de Santa Fé de Bogotá é um programa de acção política cheio de romantismo literário, como a afirmação de que “será possível criar ambientes saudáveis e prolongar vidas completas com o desenvolvimento máximo de capacidades pessoais e sociais”. A expressão “ambientes saudáveis” é uma hipálage deliberada; nenhum ambiente é por si mesmo saudável porque, como lembra o velho polímata alemão Georg Lichtenberg, se se descrever com grande intensidade as chamas do Inferno e o calor que elas emitem aos habitantes da Gronelândia, eles manifestarão de imediato o desejo de ir até esse lugar quente. Os protagonistas anónimos de Santa Fé de Bogotá, tal como já havia feito com mais nobreza e profundidade o filósofo Nietzsche, lutam subtilmente pela metamorfose de todos os valores, promovendo a cultura de saúde através da modificação dos “valores, crenças, atitudes e políticas”. Nunca chega à fala nem ao pensamento a justificação do modo como os sacerdotes médicos de um assunto claramente marginal na vida humana, como a saúde, se permitem alterar os valores das sociedades, as crenças das pessoas, as perspectivas que os povos têm do que é importante realizar e as políticas dos governos. Não há um discurso público sobre nada disto, porque a mera existência de debate faria nascer dúvidas; ora, os assuntos evidentes, por definição, não fazem nascer dúvidas.
Como a fonte podia secar e alguém pudesse criticar a monotonia destes mantras repetidos obsessivamente, Bogotá propõe a ideia fantástica de encorajar o “público a forjar ideais sobre a saúde”. Os próprios objectivos iniciais poderiam a certa altura ser concretizados; todavia, num processo obsessivo de mobilização constante, isso é inaceitável. Segue-se que os próprios objectivos passam a ser industrializados. Não há um ideal de saúde a alcançar, mas sucessivos ideais de saúde a promover. Quando o da OMS estiver esgotado, inventar-se-á algum outro. Este é um problema subtil para solução do qual há ainda um diminuto trabalho de reflexão. Já se reparou, certamente, na “importância da criação de mercados para a medicalização”, no aparecimento de “mercados médicos”, no papel decisivo dos “criadores de reivindicações médicas” (“medical claim-makers”) ao serviço de interesses económicos ou de agendas civilizacionais de associações filantrópicas obscuras, e, obviamente, também já se reparou na importância dos mercados para a indústria farmacêutica. Bogotá, contudo, torna ostensivo o jogo perigoso dos ideais de saúde. O plano é simples: quando um se esgotar, criar-se-á algum outro. Isto é, o próprio ideal, que por definição é algo que está sempre fora da vida humana concreta, é reduzido à lógica monótona da produção económica, perdendo o seu papel inspirador e orientador da vida das pessoas. Se estas se apercebessem da negociata que está em causa, poderiam, obviamente, ser coniventes e aceitar o jogo, ou, diferentemente, sofreriam por viver num mundo em que até os ideais são mentirosos, ou, numa formulação mais caridosa, são bibelots decorativos de vidas manipuladas por interesses globais.
Bogotá faz depender a saúde de tudo o que existe na vida humana. Tudo? Sim, tudo, literalmente, tudo. A saúde está alegadamente condicionada por factores políticos, económicos, sociais, culturais, ambientais e biológicos. Se alguém se lembrasse de afirmar que a saúde não depende do facto de o céu ser azul, essa pessoa não teria razão à luz de Bogotá, porque o céu é um factor ambiental. O documento é um verdadeiro programa de dominação política; trata-se de inculcar o conceito, de alterar as evidências, e de mudar os valores. Mais algumas peças do grande puzzle da luta pelo poder são desveladas: sublinha-se a importância decisiva de arregimentar as elites intelectuais dos países, de modo a que o processo de desenvolvimento da saúde “seja incorporado na herança cultural da região”; propõe-se o controlo e diminuição de gastos noutras áreas de governação; proclama-se a escolha de estilos de vida saudáveis; luta-se pelo equilíbrio dos géneros; e encoraja-se a criação de ciência e tecnologia adequadas ao objectivo mais vasto da promoção da saúde. O objectivo n.º 10 é aparentemente enigmático porque defende uma paridade total entre os promotores de saúde e os profissionais dos serviços de saúde; o reconhecimento que as sociedades dão a estes últimos deverá ser alargado aos primeiros. O enigma não tem, contudo, razão de ser: trata-se de uma banal estratégia cavalo de Tróia em que, pelo preço do prometido reconhecimento, as tropas da saúde entram na cidadela das outras áreas da actividade humana. As palavras de ordem com que a Declaração de Bogotá tenta criar uma nova realidade são agora “libertação, mudança e participação” (“Liberation, change and participation”). As palavras de ordem também têm de mudar de vez em quando, para se criar a ilusão de que se avançou alguma coisa, mesmo que só um modesto iota.
A Declaração de Jacarta sobre a Promoção da Saúde no Século XXI, do final de Julho de 1997, continua a agenda ambiciosa, para não dizer totalitária, da medicina social. Neste documento, os pré-requisitos para a saúde são a paz, a habitação, a instrução, a segurança social, as relações sociais, a alimentação, os rendimentos económicos, o direito de voz das mulheres, o ecossistema estável, o uso sustentável de recursos, a justiça social, o respeito dos direitos humanos e a equidade. Dando sinal das novas tecnologias de comunicação de massa e de informação que, entretanto, apareceram, estas também são metidas no grande pacote, ao lado dos mercados financeiros, do comércio, da economia global e da alegada degradação ambiental. Em resumo, e cita-se, “os factores transnacionais também representam um impacto significativo para a saúde”. No meio desta misturada completa de coisas, a agenda que se revela em Jacarta fala livremente da alteração de valores e da mudança de estilos de vida. A ambição política não diminui, e avança-se para “uma aliança mundial para a promoção da saúde”. A velha relação médico-paciente fica com tudo isto a anos-luz de distância; a velha sabedoria da resposta localizada ao dano passa a ser uma curiosidade do passado. As relações agora são outras. A OMS e a tal aliança mundial que promove relacionam-se com os agentes que considera que estão ao seu nível. Os pares escolhidos são os governos, algumas organizações não-governamentais, os bancos de desenvolvimento, as agências da ONU, as agências inter-regionais e as agências bilaterais. Sabendo que o poder económico poderá estar residualmente noutros agentes sociais, também se mencionam, por cortesia estudada, os sindicatos, as cooperativas e o sector privado.
Nesta série longa de documentos de intervenção médico-social, a Declaração de Jacarta alude rapidamente à questão ética, um assunto ainda não tornado ostensivo. No contexto das parcerias, afirma-se que “cada parceria tem de ser transparente e responsável pela prestação de contas e ser fundamentada em princípios éticos concordados de compreensão e de respeito mútuos. As directrizes da OMS devem ser obedecidas”. Vê-se que este aceno à ética é meramente circunstancial; o que se descreve são termos contratuais e respeito pelos mesmos, assunto mais jurídico do que ético. Além disso, insinua-se o desrespeito pelos ordenamentos jurídicos que estiverem em desacordo com as directrizes da OMS. Não há de todo uma ética neste documento: há um projecto político que tem instrumentos jurídicos. A ética é exterior às partes e não deriva de contratos; impõe-se a todas as partes, porque faz parte da natureza humana.
O crescendo de ambição continua imparável na Carta de Banguecoque para a Promoção da Saúde num Mundo Globalizado, de Agosto de 2005. Os delegados da Sexta Conferência Internacional sobre a Promoção da Saúde que se reuniram na capital tailandesa incluíram na qualidade de vida categorias evanescentes como a de bem-estar mental e espiritual. Não se define nenhuma destas categorias porque pareceu aos delegados, ou às vontades que os industriaram, que são auto-evidentes. A governação mundial da saúde também é acelerada. A bitola comum de tudo o que acontece só pode ser a saúde. Repare-se nesta ideia: “todos os níveis da administração devem expor de forma explícita as repercussões sanitárias das políticas e das leis”. Ou estoutra que defende a obrigatoriedade de “pedir aos governos e ao sector privado que ofereçam contas sobre as repercussões sanitárias das suas políticas e práticas”. A culminar tudo isto está o sinal de um dos maiores excessos da história das ciências: lança-se a ideia de se desenvolver um Tratado Mundial em Prol da Saúde. Como se vê claramente, a vida de todos os povos do planeta deverá ter um objectivo único, e esse objectivo é a saúde.
Existem muitos outros documentos desta natureza. Não sendo possível comentar todos, dê-se um salto de Banguecoque até à Declaração de Xangai sobre a Promoção da Saúde na Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável, emitida por um congresso mundial em Novembro de 2016. Encontram-se algumas ideias já conhecidas: a saúde e o bem-estar são factores essenciais ao desenvolvimento sustentável; a saúde é a prioridade política de todos os países; são feitas propostas de acção sobre todos os alegados determinantes da saúde; ao mesmo tempo que se trata da saúde das pessoas, defende-se também a saúde do planeta. Ao lado destas ideias já conhecidas, para que o crescendo de mobilização não se detenha, avança-se com uma novel identificação dos alegados adversários da saúde; não se entrando em detalhes aparentemente desnecessários, Xangai engloba nessa categoria todos os factores que coloquem em causa a segurança da saúde, como — pasme-se! — as forças comerciais poderosas. Como esta IX Conferência Global de Promoção da Saúde aconteceu na China, faz-se também uma vénia bem-educada à cultura do poderoso anfitrião da Conferência, mencionando-se rapidamente o alegado valor da medicina tradicional chinesa. Trata-se de mera retórica de circunstância. A vénia bem-educada não dará em nada porque, por muito bondosa que seja, a medicina tradicional chinesa está em rota de colisão com as preocupações ambientais devido aos danos que os meios terapêuticos a que recorre causam na fauna e na flora, e, obviamente, está em rota de colisão com a medicina ocidental. Em Bogotá também se fez uma vénia semelhante a propósito da total paridade entre os promotores de saúde e os profissionais dos serviços de saúde. Acenos retóricos sem consequências de maior.
Xangai dá um novo fôlego ao plano de acção de reforço significativo de literacia da saúde nos sistemas educativos. O mundo dos consumidores também recebe uma renovada atenção, propondo-se medidas como as políticas de preços e até medidas de rotulagem das mercadorias. Exige-se também acção política, acção colectiva global, boa governação, direitos das mulheres, acção local nas cidades e nas comunidades. O principal mantra de Xangai é o que proclama que o lucro não deve estar acima da saúde das pessoas (“Profit must not stand above people’s health”). A conexão entre lucro e saúde é difícil de explicar, a menos que o referente desta última palavra já não seja a doença ou o dano mas uma vida dominada pelos agentes de saúde. É manifestamente difícil chegar ao significado do mantra porque, mesmo que o lucro não fique acima da saúde das pessoas, a mera constatação de que o conceito de saúde se aplica à totalidade da vida humana basta para que seja impensável não haver lucros.
Toda a Declaração de Xangai é um documento político, como se vê imediatamente. Não vale a pena aplicar critérios epistemológicos a um documento que é de natureza política, isto é, que propõe qualquer coisa ao mundo com carácter de urgência. Se ainda houver qualquer dúvida a respeito disto, poder-se-ia reparar na ênfase que se dá aos mecanismos de governação; às políticas públicas; ao reforço da legislação e da regulamentação; à proposta de aumento de impostos sobre as mercadorias alegadamente pouco saudáveis; à defesa de políticas fiscais que favoreçam investimentos na saúde, na criação do bem-estar e nos sistemas de saúde. É neste momento inútil comentar o que se propõe em áreas como as migrações do campo para as cidades, as migrações globais, a estagnação económica, o desemprego e a pobreza, a degradação ambiental e a poluição. O resumo perfeito do que está em causa é dado pela própria Declaração, ao concluir com a afirmação, desprovida de qualquer ambiguidade, de que os delegados ao Congresso reconhecem que a saúde é uma escolha política (“We recognize that health is a political choice”). Perante isto, os sinais ostensivos que a Declaração também dá de reforço e apoio de uma governação global dos povos do mundo são pequenos detalhes. A ideia central é esta: a saúde é uma escolha política. Não se esconde a politização completa da saúde e de tudo que tenha que ver com ela. Só em Xangai se tornou público o que era tácito há muito tempo.
Todos estes documentos, e muitos mais que poderiam ser carreados para esta reflexão, têm uma proposta civilizacional inquietante que será propagada pelas várias ciências da saúde. Assim, por exemplo, na psiquiatria encontram-se sinais desta agenda nos seus vários diplomas programáticos. No importante texto da Declaração do Havai, redigido pelo Dr. Clarence Blomqvist e adoptado pela World Psychiatric Association em Honolulu, em Agosto de 1977 (corrigido em Viena em 1983), que é o documento fundador da ética da psiquiatria, estabelecem-se os objectivos desta especialidade médica. Como se esperaria, a ênfase não é colocada na resposta aos problemas localizados mas na totalidade da vida humana, descrita pelos rótulos difíceis de precisar de “promoção da saúde” e de “promoção da autonomia pessoal” e “promoção do crescimento pessoal”. Mais uma vez, é difícil identificar quais são os referentes destes termos generalistas. A Declaração de Madrid, de Agosto de 1996 (entretanto alterada em Hamburgo em 1999, em Yokohama em 2002, no Cairo em 2005 e em Buenos Aires em 2011), mostra que a tendência está lançada também nesta especialidade médica. Ao lado da resposta a problemas através do “melhor tratamento possível”, tem-se a prevenção e a promoção do bem difícil de concretizar da “saúde mental”. Dando conta da alteração rápida do conhecimento científico e dos estilos de vida, a Declaração de Madrid admite uma revisão periódica do quadro de referência ético e a adopção de recomendações a respeito de situações específicas, o que já aconteceu por diversas vezes (a longa lista inclui a eutanásia, a tortura, a pena de morte, a selecção do sexo, o transplante de órgãos, o contacto com os media, a discriminação étnica ou cultural, a investigação e aconselhamento genéticos, a ética da psicoterapia, o conflito de interesses na relação com a indústria, a relação com terceiros, a questão da violação da relação de confiança entre psiquiatras e pacientes, a protecção dos direitos dos psiquiatras, a revelação do diagnóstico de doença de Alzheimer e de outras demências, a responsabilidade dos psiquiatras, nomeadamente em contexto forense ou militar ou empresarial, o trabalho com pacientes e com outros cuidadores de saúde). Os padrões éticos de referência são habitualmente muito estáveis (pense-se, por exemplo, na longevidade multissecular do Juramento de Hipócrates); a possibilidade de revisão periódica tem, pois, um significado muito vasto, aproximando-se da industrialização dos objectivos da saúde e da mobilização geral da sociedade para a saúde. Com a justificação de que se está a responder com sabedoria oportuna às mudanças sociais, promove-se de facto a alteração dos próprios referenciais éticos. Este padrão retórico reitera-se nas suas grandes linhas nas outras especialidades médicas, com as alterações que se impõem atendendo à especificidade de cada uma.
Qual é a proposta civilizacional que orienta toda esta literatura cinzenta? É esta: a medicina que nela se representa não tem nada que ver com a velha medicina curativa. Trata-se agora de inventar o futuro. É uma demanda épica que está em causa; não é assunto clínico, nem científico, nem ético. Ao reflectir-se sobre as ideias principais desta proposta, vê-se que é clara a vocação totalmente política da medicina contemporânea. Tudo o resto são detalhes insignificantes numa vasta operação civilizacional em que intervêm agentes poderosos com agendas de manipulação total da vida humana. Ao lado da OMS e das suas instituições subsidiárias, ter-se-ia de ver com atenção a influência desproporcionada de organizações como a International Planned Parentwood Federation (IPPF), os programas de controlo da população do Banco Mundial, a miríade de think tanks cuja acção passa despercebida à opinião pública (como o Conselho de Relações Exteriores e o Instituto Tavistock), muitas organizações não-governamentais, as fundações privadas com orçamentos superiores aos de muitos países, as associações com aparente ideário filantrópico e, obviamente, as grandes corporações industriais e de serviços. Os intelectuais promotores ou coniventes com essas agendas dão credibilidade científica a intervenções que não são científicas. Vêem à ideia de imediato nomes como os de Margaret Sanger, Margaret Mead, Alfred Kinsey, Clarence Gamble, Alba Myrdal e Peter Singer, entre muitos outros. Devido a estratégias deliberadas de simplificação da realidade promovidas por alguns intelectuais e, sobretudo, pelos meios de comunicação social, os cuidados de saúde parecem um assunto localizado, não se vendo a conexão de outros agentes com o mundo da saúde. O superpaternalismo deriva da acção concertada de todos estes agentes, bem como da incapacidade que as pessoas têm de verificar a acção deles. Mesmo os países considerados individualmente não têm força para se oporem à maré ideológica do superpaternalismo.
Não é por esquecimento ou equívoco que as declarações sucessivas que acima se analisaram não enfatizem a deontologia médica, mas o direito dos contratos, com as noções de transparência comercial e de responsabilização. Jacarta utiliza a palavra, como se viu, no sentido pobre de termos contratuais. Mesmo a base científica que alegadamente subjaz a todas as intervenções na saúde é um detalhe de somenos; quem quer alterar uma civilização não se detém em justificações científicas para algumas conexões que são propostas.
Todo este processo de fixação de uma fantasia médico-política recorda uma pérola literária das letras luso-brasileiras, o conto O Homem Que Sabia Javanês, de Lima Barreto. O protagonista, de nome Castelo, vivendo na miséria e desesperado por conseguir um emprego, responde a um anúncio de jornal sobre a contratação de um professor de javanês. Não conhecendo absolutamente nada dessa língua, finge que a domina, e apresenta-se a quem deseja contratar um professor. Como mais ninguém conhecia a língua, Castelo vai subindo na vida de mentira em mentira, até atingir os mais altos postos da administração e dos negócios estrangeiros, passando “a ser uma glória nacional”. Cada pequena afirmação que faz junto das pessoas que não conhecem a língua permite-lhe construir uma vida. No auge do seu sucesso, ao contar a sua aventura surpreendentemente fácil ao seu amigo Castro, Castelo redefine a realidade do ponto de vista da linguagem: uma é fundamentalmente a outra. Os nomes dos dois amigos são significativos a este respeito: a fortificação antiga dos castros foi ultrapassada pelos novos castelos, como se fosse inútil a defesa que os primeiros fazem de uma alegada realidade exterior à linguagem, frente à reconstrução que esta pode fazer da primeira. O humor de Lima Barreto conclui o conto com a insinuação de que, se Castelo não estivesse já tão feliz com o seu sucesso, ainda faria a mesma coisa na medicina, vindo a ser um “bacteriologista eminente”.
A construção discursiva do superpaternalismo médico contemporâneo tem muito em comum com este conto sapiencial. A realidade é moldada à medida dos interesses organizados, e as sociedades que não conhecem javanês não têm grandes possibilidades de verificar as competências destas “glórias nacionais” e destes “bacteriologistas”. Não é possível saltar para fora da vida humana e ver à distância como as coisas acontecem; ninguém experienciou vidas sem acidentes, doenças, distúrbios, angústias e morte. O mundo da saúde não tem lado de fora; só tem lado de dentro. As pessoas estão sempre dentro dele. A fraqueza humana deriva da crença mítica, insusceptível de verificação, de que o mundo tem mesmo especialistas que podem cuidar e salvar. Talvez a crença não tenha fundamento, porque os grandes problemas de saúde não são de facto resolvidos, mas apenas adiados e reconfigurados. Vinte e cinco séculos de medicina ocidental não acabaram com os problemas. Na vida humana é impossível ver que os Castelos não sabem javanês e que a doença e a morte nunca irão desaparecer. A OMS, Alma-Ata, Banguecoque, Xangai e centos e centos de outros agentes cuidadores são Castelos especialmente bons no que andam a fazer. E o que andam a fazer? Isto, só isto: a construir uma realidade que os tem no centro. (*)
(*) Excerto de Manuel Curado, “Superpaternalismo Médico: Um Ensaio Cínico”, in Manuel Curado e Ana Paula Monteiro, coords., Saúde e Cyborgs: Cuidar na Era Biotecnológica (Col. Saúde e Bioética, n.º 1.) Lisboa, Porto e Viseu: Edições Esgotadas, 2019, pp. 73-158.
