Os cuidados de saúde que se prestam na primeira metade do século XXI nos países avançados constituem um tema cuja complexidade dificilmente se deixa reduzir a esquemas, noções e interpretações simplificadoras. Todavia, sendo isto certo, é possível refletir sobre a tendência que caracteriza essa complexidade.
Este exercício pode ser realizado porque, quando se olha retrospetivamente para qualquer época passada da história dos cuidados de saúde, é fácil identificar características comuns. A medicina da Idade Média europeia não era obviamente a mesma que a medicina dos anos 50 do século XX. Assumir o ponto de vista retrospetivo é uma ficção metodológica: qualquer tempo futuro tem dificuldade em compreender as decisões do passado e a resposta a situações de urgência. Também não é certo que se tenha acesso a toda a informação que poderia explicar essas decisões, e falta sempre a experiência irrepetível do contacto com a realidade que o passado viveu. Esta ficção só se justifica porque permite a abstração em relação ao concreto e, desse modo, uma compreensão que teria sido difícil de obter pelos próprios protagonistas das situações passadas. Do mesmo modo, os protagonistas dos cuidados de saúde contemporâneos estão demasiado imersos na urgência do tempo presente para se poderem colocar questões ligadas ao sentido último daquilo que fazem. As questões em torno do sentido não são urgentes, mas são importantes. Por analogia, um marinheiro debaixo de uma tempestade em alto mar não tem tempo para refletir sobre o sentido último da viagem; mas a certa altura tem necessidade de se colocar essa questão porque, afinal, a viagem pode ter a direção errada e pode até não se justificar. Uma questão difícil que hoje se poderá colocar em torno do mundo vasto da ação da medicina junto da sociedade é a do seu sentido último. Os cuidados de saúde são uma parte relevante, mas não a totalidade dessa ação. Procurando um ponto de vista abrangente sem qualquer enviesamento derivado de situações concretas de saúde, poder-se-ia formular uma questão que, não sendo urgente, tem o mérito de auxiliar a compreender o sentido do que está a acontecer.
A questão é esta: qual é o futuro do cuidar?
Perante a enormidade da questão, a mais diminuta das sabedorias recomendaria de imediato prudência e suspensão de uma resposta precipitada. Há sinais, contudo, que permitem desde já avançar com uma resposta. É esta: o futuro do cuidar será paternalista. É necessário certamente justificar a resposta, bem como o alcance do que se afirma. O cuidar é por definição auxiliar alguém que não se pode dar a si mesmo o que precisa, qualquer que seja a razão; deste ponto de vista, o que se afirmou sobre o futuro não é enriquecedor. Talvez seja melhor precisar a resposta de modo a que se perceba sem ambiguidade o que está em causa. Beauchamp e Childress definem o paternalismo como uma “intervenção intencional nas preferências, nos desejos ou nas ações de outra pessoa, com o propósito de evitar que lhe ocorram danos ou de beneficiá-la”.1 Vê-se que está em causa uma intervenção localizada na vida de outra pessoa. Este tipo de intervenções pode assumir diferentes graus de intensidade, de mínima a máxima. O grau máximo poderia denominar-se “superpaternalismo”, definindo o novel vocábulo como uma planificação total da vida de outras pessoas, incluindo todas as suas decisões e estados mentais. O que se segue procurará explicar esta proposta de definição.
Assiste-se a um ascendente da área da saúde na vida contemporânea. É possível descrever de modo impreciso,
e deliberadamente impressionista, este processo como uma canibalização progressiva da sociedade pela saúde.
A totalidade da vida humana, tal como se expressa na vida social, é caracterizada pela diversidade vasta do que acontece. O que se está a afirmar é que uma parte do que existe está a alargar a sua zona de influência às outras partes. Por si só, este processo não tem grande originalidade. Muitas sociedades do passado viram acontecer movimentos semelhantes.
É difícil compreender a cultura grega sem discernir um ponto de vista filosófico em tudo; a própria medicina, tal como se expressou nos seus epígonos (Alcméon de Crotona, Empédocles de Agrigento, Hipócrates de Cós, etc.), tem a marca clara do ponto de vista filosófico. No início da Modernidade europeia, é impossível não reparar no modo como a questão religiosa tocava direta ou indiretamente todas as áreas do acontecer social. Por analogia, a saúde é a ideia dominante que está a influenciar todas as atividades sociais contemporâneas. Deixou de ser um assunto delimitado para influenciar tudo o resto. Seria um exercício interessante fazer o inventário de tudo o que parece ser exceção neste processo cultural.
O que impede a perceção de que este processo de canibalização está a acontecer é a crença não demonstrada de que todos os cuidados de saúde têm uma base exclusivamente científica, isto é, que neles não são relevantes as tradições, os ideais éticos, os constrangimentos financeiros, as noções culturais e muitos outros fatores. Fazendo o inventário de tudo o que não é científico, mas que tem um papel nos cuidados de saúde, compreende-se imediatamente que é absurdo supor que apenas os procedimentos baseados no método científico estejam presentes nos cuidados de saúde. Uma questão complicada resulta do facto de esse inventário, mesmo que apressado, não se chegar a fazer. A ideia dominante – neste sentido preciso, a ideologia em que hoje se vive – é a de que o fator decisivo dos cuidados de saúde é a medicina com base científica. Quando se procura compreender o que determina maioritariamente os cuidados de saúde que existem hoje ou, alargando o inquérito, os que poderão vir a existir no futuro, o que surge ao espírito é imediatamente o conteúdo científico. A saúde parece um assunto em que o mais relevante é o conhecimento científico e a capacidade técnico-científica de proceder do diagnóstico à terapia. Sabe-se que outros assuntos são relevantes, certamente, como a clínica, a história dos próprios cuidados de saúde, as tradições regionais, as instituições, a legislação que enquadra todos os procedimentos, a deontologia, a justiça no acesso aos cuidados de saúde, os ideais éticos de uma determinada sociedade e as crenças religiosas dos pacientes. Estes e muitos outros fatores são parte fundamental do mundo rico dos cuidados de saúde; contudo, este mundo rico tende a desaparecer devido à perceção de que apenas um fator é, de facto, relevante. Como a realidade é sempre diferente da perceção, e como a área da saúde não é uma exceção a esta verdade, é fácil juntar todos estes fatores à margem do fator dominante, e, aos olhos da sociedade contemporânea, o fator dominante parece ser o conhecimento científico que se tem de uma condição de saúde. É claro, ficar nas margens já é suficientemente bom porque, afinal, há fatores de que não se tem consciência. O que está nas margens ainda pode ser objeto de aulas universitárias ou de rubricas orçamentais nos orçamentos que os Estados dedicam à área da saúde. A existir algum drama intelectual, deriva ele da certeza de que há fatores que não chegam de todo ao inventário, fatores que não estão apenas nas margens da ideologia e da perceção pública, mas que estão nas margens do que pode ser humanamente pensado.
Ilustrando um assunto que toca o impensável, poder-se-ia explorar o mundo vasto dos juízos de relevância: como é possível demonstrar que o conteúdo científico da medicina é mais relevante do que as crenças religiosas dos pacientes? Os estilos de vida serão mais relevantes para a determinação das condições de saúde do que os hospitais? Nos muitos séculos de história da Europa foi mais relevante para as condições de saúde das populações o conhecimento médico ou as redes de esgotos das cidades e a forma de produção de alimentos? Como é evidente, o fundo impensável da saúde é inesgotável, e sempre se poderia perguntar por que razão há de todo cuidados de saúde num mundo em que todos os seres humanos irão morrer. É difícil pensar este tipo de questões porque tacitamente já se aceita que uma sociedade tem de ter obrigatoriamente sistemas de saúde e cuidadores de saúde. No século XXI é praticamente impossível pensar se esta obrigatoriedade tem fundamento ou se foi construída para satisfação dos desejos dos proponentes de uma determinada visão do Mundo. Para se compreender que não é obrigatório que uma sociedade sofisticada tenha serviços de saúde, bastaria lembrar que Platão, mestre incomparável do pensamento ocidental, expulsa os médicos da sua cidade perfeita (República, III, 405a-d, 409e-410a). Por um enviesamento muito significativo, a cultura popular só guardou memória da expulsão dos artistas não coniventes com o Estado, esquecendo-se que Platão ordenou também a expulsão de juízes, polícias, feiticeiros, sacerdotes que não desejassem colaborar com as autoridades, e, obviamente, médicos. Todas estas profissões só se justificam porque as pessoas vivem de modo errado. Recordar as medidas de Platão contra a medicina, fora do âmbito erudito, só tem interesse para fragilizar a força da ideologia da saúde. Contudo, recordar que Platão aproxima a ação do governante da ação do médico conivente com a agenda política do Estado totalitário revela as origens filosóficas remotas do processo recente da politização da medicina (República, VIII, 564c; O Político, 295d; Leis, IV, 720a-d, 722b).
É precisamente um juízo de relevância que auxilia a compreender a tendência geral dos cuidados de saúde contemporâneos e os que de modo razoável se poderão esperar no futuro. No centro da reflexão deve ser colocada a dimensão política da saúde. Não, certamente, na aceção que esta palavra tem quando é utilizada no plural no momento em que os partidos políticos desenham políticas para a saúde ou nos meses em que os governos redigem os orçamentos dessa área. Não está em causa o assunto muito técnico das políticas de saúde, mas a dimensão política da própria saúde. Não é fácil ter uma perceção pública desta dimensão porque o fator científico, inflacionado pela ideologia acrítica da alegada importância dos cuidados de saúde, tende a eclipsar todos os outros.
Este ângulo de reflexão não é novo. Vários autores têm estudado a dimensão política da saúde através da reflexão sobre as sociedades contemporâneas. Eles discernem um processo vasto de natureza civilizacional que, à falta de melhor descrição – e utilizando um termo ainda não dicionarizado na língua portuguesa –, rotulam de “medicalização” da sociedade. Pense-se em autores como Peter Conrad, da Brandeis University, que em 2007 publicou The Medicalization of Society; pense-se também numa figura de proa da contracultura psiquiátrica desde os anos 60, o psiquiatra Thomas Szasz, da State University of New York, em Syracuse, que nesse mesmo ano de 2007 publicou vários ensaios no livro The Medicalization of Everyday Life. O sentido do que está em causa apreende-se facilmente. Simplificando o assunto, afirma-se que muitos aspetos da vida quotidiana estão a ser perspetivados do ponto de vista dos cuidados de saúde. Em áreas científicas completamente diferentes, como a biologia e a zoologia, é já banal verificar que um dos grandes problemas na nossa época é a diminuição da diversidade biológica devido ao desaparecimento de um número elevado de espécies. Por analogia, a medicalização da sociedade identifica o desaparecimento de muitas formas tradicionais de olhar para os assuntos, a favor de um ponto de vista dominante. Muitos aspetos não problemáticos da natureza humana têm sido perspetivados como se, sim, tivessem problemas intrínsecos cuja solução está ao alcance da ciência. Pense-se no envelhecimento, ou no ciclo menstrual, ou até em condições psíquicas como a mera tristeza. Peter Conrad indica como casos de medicalização a alegada hiperatividade das crianças, qualquer desvio em relação à norma, a obesidade, a reprodução, o sono, as dependências, os distúrbios posteriores a traumas, a andropausa, a calvície, a disfunção eréctil, a estatura (sobretudo a pequena), o desempenho atlético e o já mencionado envelhecimento. É claro, desde a conceção até à morte em hospitais, a vida contemporânea parece acontecer em contextos sociais em que se prestam cuidados de saúde.
A medicalização da sociedade é isso, certamente, mas também a reconceptualização de características humanas inatas, que tendem a ser vistas como merecedoras de alteração, e, pior ainda, como problemas que têm solução racional.
Durante séculos o que é natural foi considerado o ponto de referência de todo o desejo humano; hoje, diferentemente, o que é natural está a ser perspetivado como um “problema” que terá de desaparecer no futuro. A saúde foi suficiente para os nossos antepassados que tinham formas complementares de alcançar a felicidade; hoje, deseja-se uma felicidade que só pode ser alcançada através de cuidados de saúde (e.g. esperança de vida mais longa, juventude prolongada, superação das limitações dos órgãos somáticos e das estruturas funcionais). Mesmo que não tenham nenhum problema de saúde, os joelhos e as colunas vertebrais deixaram de ser partes do organismo suficientemente boas porque, como se identificou uma alegada fragilidade, quando comparadas com outros órgãos, são inscritas numa agenda ideológica de melhoria futura dos seres humanos. O paradigma dominante deixou de ser a resposta a um problema localizado para passar a ser o da reconstrução dos seres humanos, com a justificação de que, desse modo, serão, “melhorados”.
É necessário contribuir para esta reflexão com o estudo da dimensão programática deste processo, tal como se manifesta numa literatura cinzenta que tem poucos leitores fora do círculo dos pares e das pessoas diretamente envolvidas. A dimensão programática da medicalização da sociedade manifesta-se sobretudo nos diplomas de organizações internacionais dedicadas à saúde e nas declarações de grandes congressos internacionais que marcaram períodos da história da saúde contemporânea. É possível identificar outras fontes de pensamento programático na saúde, quanto mais não seja retrospetivamente. Só para dar um exemplo, quando se olha para a medicina europeia da segunda metade do século XIX, salta à vista o ascendente da teoria da degenerescência de Bénédict Augustin Morel. É ainda difícil explicar, mais de um século e meio depois do seu início e um século depois do seu fim, o modo como uma ideia clínica dominou boa parte da vida cultural da segunda metade do século XIX. O conceito de Morel, de meados do século XIX, influenciou boa parte do que os clínicos oitocentistas pensaram sobre os seus pacientes, as suas condições de saúde, mas também sobre assuntos que não têm nada que ver com a medicina como a pintura, a ópera, a literatura, a política e o crime. Vendo, por exemplo, as dissertações inaugurais das velhas Escolas Médico-Cirúrgicas das cidades de Lisboa e do Porto, vê-se como os jovens médicos oitocentistas faziam trabalhos sobre crime, prostituição, arte e muitos outros assuntos não médicos. Por toda a Europa acontecia a mesma coisa. Há, por conseguinte, e como se vê, muitos conjuntos documentais que poderiam ser estudados. É importante procurar deliberadamente a literatura cinzenta, os textos que assumem algumas teses como evidentes e já não merecedoras de análise. O estudo das grandes reflexões autorais é suscetível de ser criticado pela excessiva fulanização; afinal, uma grande ideia é sempre uma grande ideia de alguém. Os textos que não têm indicação ostensiva do autor são preciosos porque testemunham o momento em que as ideias se libertam do âmbito autoral para reclamar uma evidência meridiana. É este o momento perigoso do pensamento: o cinzentismo, a ausência de crítica, a transformação da ideia em ideologia e a ideologia em realidade aparente.
Os documentos que a Organização Mundial de Saúde (OMS) produz, e que poucas pessoas fora da área da saúde se dão ao incómodo de ler, têm um programa de ação que está a ser concretizado. O cinzentismo esconde sob o véu da evidência banal a construção política de uma nova realidade. O estudo desse conjunto documental permite ver que, desde há décadas, está a ser pensada a “medicalização” total da vida social e o futuro dos cuidados de saúde. Os documentos cinzentos correm pelas academias e pelos órgãos de comunicação social como se fossem verdades reveladas insuscetíveis de crítica. Se, passados uns dias da sua adoção, já pouca gente se lembra dos seus redatores, passadas umas décadas parecem descrições banais da realidade que não surpreendem nenhum leitor. (*)
(*) Excerto de Manuel Curado, “Superpaternalismo Médico:
Um Ensaio Cínico”, in Manuel Curado e Ana Paula Monteiro, coords., Saúde e Cyborgs: Cuidar na Era Biotecnológica (Col. Saúde e Bioética, n.º 1.) Lisboa, Porto e Viseu: Edições Esgotadas, 2019, pp. 73-158.
1Tom L. Beauchamp e James F. Childress, Princípios de Ética Biomédica, trad. Luciana Pudenzi (São Paulo: Edições Loyola, 2011), p. 298
Este artigo foi publicado na edição de verão da revista Líder. Subscreva a Líder AQUI.
